PMB - STIKES KUSUMA BANGSA - Sistem Informasi Akademik & Learning Management System

Nama Lengkap *)

Tempat Lahir *)

Tanggal Lahir *)

Tinggi Badan

Berat Badan

Jenis Kelamin *)

Agama *)

NISN *)

NIK *)

Email *)

No. HP *)

Pilihan Program Studi 1 *)

Pilihan Program Studi 2

Pilihan Program Studi 3

Nama Jalan *)

RT *)

RW *)

Dusun *)

Desa *)

Kecamatan *)

Kode Pos *)

Kabupaten Domisili *)

Kewarganegaraan *)

Nama Sekolah *)

Jurusan *)

NPSN *)

Alamat Sekolah *)

Kabupaten Sekolah *)

Nama Ayah / Wali *)

NIK Ayah / Wali *)

No. Telp Ayah / Wali *)

Alamat Ayah / Wali *)

Nama Ibu *)

NIK Ibu *)

No. Telp Ibu *)

Alamat Ibu *)

Upload Scan KTP/KK/NISN (jpg/jpeg/png) *)

Upload Pas Foto Resmi (jpg/jpeg/png) *)

Pastikan Anda memasukkan data yang benar setelah mengisi data-data berikut, kami akan segera menghubungi Anda untuk melakukan verifikasi data.